A. SOMR (Source Oriented Medical Record)
Sudah merupakan tradisi bahwa rekam medis rumah sakit diorganisir berdasarkan bagian pelayanan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut.
(Disebut orientasi pada sumber pelayanan )
Setiap lembar disusun berdasarkan tanggal yang disusun secara kronologis di nurse station, jadi informasi yang terbaru ada di bagian paling atas dan terlama paling bawah.
Sesudah pasien pulang lembaran disusun kembali dari awal sampai akhir.
Keuntungan dari SOMR :
Laporan terorganisir berdasarkan setiap sumber pelayanan dalam suatu bagian sehingga memudahkan untuk menentukan penilaian, pengobatan dan observasi pada setiap pelayanan yang telah diberikan.
Kerugian SOMR :
Tidak mungkin untuk menentukan secara cepat masalah dan pengobatan yang telah diberikan kepada pasien pada suatu waktu, karena data terkumpul berdasarkan pelayanan yang diberikan bukan berdasarkan masalah / problem atau integrasi dari waktu berikutnya.
B. POMR (Problem Oriented Medical Record)
Diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed, WD tahun 1960.
POMR suatu tipe format RM yang pendokumentasiannya mencerminkan pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu (sendiri-sendiri) dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-sama.
POMR mempunyai 4 bagian :
(1) Data Base (Data Dasar)
(2) Problem List (Daftar Masalah)
(3) Initial Plan (Rencana Awal)
(4) Progress Notes (Catatan Perkembangan)
(1) Data Base (Data Dasar):
Data dasar yang harus ada pada setiap pasien, termasuk : Keluhan utama, penyakit yang ada sekarang ini, data sosial yan terkait, riwayat penyakit dan kondisi dari sistem tubuh, pemeriksaan fisik, data dasar laboratorium.
(2) Problem List (Daftar Masalah):
Terletak pada bagian depan dari berkas rekam meekerja termasuk masalah medis, sosial, ekonomdis “Problem” adalah segala masalah yang perlu ditangani atau disebut diagnosa i, demografi saat dulu dan sekarang.
The Problem List harus merupakan masalah-masalah yang telah diketahui oleh dokter seperti : Symptom (gejala-gejala), temuan-temuan yang abnormal, temuan-temuan secara fisiologi, diagnosis khusus.
Kondisi dengan “Suspected” (kemungkinan) tidak termasuk dalam problem list tapi dalam initial plan.
Penambahan atau perubahan dilakukan dalam problem list sebagai masalah baru yang diperoleh dan diputuskan sebagai masalah. Problem tidak boleh dihapus, ditandai dengan “dropped” atau “resolved” (telah diselesaikan) dan diberi tanggal.
Problem diberi judul dan nomor. Dibuat sebagai suatu tabel.
Fungsi dari problem list:
• Meregister semua masalah
• Menjaga efisiensi, ketelitian dan dapat dipercaya bahwa pengobatan pasien dilakukan secara menyeluruh
• Sebagai alat Komunikasi dengan sesama dokter, pasien, profesional lain dan untuk si dokter sendiri
• Mengindikasikan status masalah: aktif, inaktif atau sudah dipecahkan
• Sebagai petunujuk dalam asuhan pasien.
(3) The Initial Plans (Rencana Awal)
“Rencana Awal” menyelesaikan apa yang akan dilakukan untuk mempelajari lebih mendalam mengenai kondisi pasien, pengobatan pasien, dan memberi penjelasan kepada pasien mengenai keadaannya.
Rencana khusus untuk setiap masalah digambarkan dalam 3 kategori :
1. Informasi yang lebih luas tentang diagnosa (Kemungkinan-kemungkinan yang dipikirkan /suspected, rule out, termasuk dalam rencana awal ini)
2. Terapi (termasuk rencana obat-obatan yang diberikan, prosedur, sasaran, kemungkinan – kemungkinan yang akan dilakukan)
3. Penjelasan / pendidikan kepada pasien.
Rencana awal diberikan nomor sesuai dengan nomor pada problem list.
(4). Progress Notes (Catatan Perkembangan):
Follow up dari setiap masalah, mengindikasikan;
• Apa yang terjadi pada pasien
• Apa yang direncanakan untuk pasien
• Bagaimana reaksi pasien terhadap terapi yang diberikan
Diberi nomor dan judul sesuai dengan problem list
Isi :
Subjective (Simptom): sesuai dengan kata-kata pasien
Objective : Observasi dokter dan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
Assessment :Interprestasi/ kesan kondisi saat ini
Plan Statements: rencana ke;;anjutan pengobatan
Oleh karena itu Progress notes disebut juga SOAP
Dan POMR disebut SOAPING
Progress Notes dibuat secara narasi untuk menjelaskan perkembangan kondisi pasien, dibutuhkan lembaran (form tambahan bila banyak faktor yang perlu diperhatikan atau kondisi pasien cepat berubah. Discharge summary (ringkasan keluar) dan catatan pindah termasuk dalam progress notes.
Dr. Weed menganjurkan untuk menggunakan formulir-formulir lain seperti instruksi dokter, laporan konsultasi, catatan perawat, dengan diberi judul dan nomor problem.
Keuntungan POMR :
• Dokter diharapkan untuk mempertimbangkan seluruh problem pasien dalam segala keadaan.
• Catatan jelas :
• Mengidentifikasikan tujuan dan metoda pengobatan.
• Pendidikan Medis (Lengkapnya catatan dari dokter)
• Proses menjaga mutu lebih mudah sebab data telah tersusun.
Kerugian POMR :
• Pelatihan dan tanggung jawab tambahan bagi staf profesional dan staf medis.
• Tidak banyak fasilitas pelayanan akut melaksanakan POMR secara penuh, banyak dari profesional kesehatan menggunakan SOAP form dari Progress Notes.
POMR (Problem Oriented Medical Record)
Diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed, WD tahun 1960.
POMR suatu tipe format RM yang pendokumentasiannya mencerminkan pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu (sendiri-sendiri) dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-sama.
POMR mempunyai 4 bagian :
(1) Data Base (Data Dasar)
(2) Problem List (Daftar Masalah)
(3) Initial Plan (Rencana Awal)
(4) Progress Notes (Catatan Perkembangan)
(1) Data Base (Data Dasar):
Data dasar yang harus ada pada setiap pasien, termasuk : Keluhan utama, penyakit yang ada sekarang ini, data sosial yan terkait, riwayat penyakit dan kondisi dari sistem tubuh, pemeriksaan fisik, data dasar laboratorium.
(2) Problem List (Daftar Masalah):
Terletak pada bagian depan dari berkas rekam meekerja termasuk masalah medis, sosial, ekonomdis “Problem” adalah segala masalah yang perlu ditangani atau disebut diagnosa i, demografi saat dulu dan sekarang.
The Problem List harus merupakan masalah-masalah yang telah diketahui oleh dokter seperti : Symptom (gejala-gejala), temuan-temuan yang abnormal, temuan-temuan secara fisiologi, diagnosis khusus.
Kondisi dengan “Suspected” (kemungkinan) tidak termasuk dalam problem list tapi dalam initial plan.
Penambahan atau perubahan dilakukan dalam problem list sebagai masalah baru yang diperoleh dan diputuskan sebagai masalah. Problem tidak boleh dihapus, ditandai dengan “dropped” atau “resolved” (telah diselesaikan) dan diberi tanggal.
Problem diberi judul dan nomor. Dibuat sebagai suatu tabel.
Fungsi dari problem list:
• Meregister semua masalah
• Menjaga efisiensi, ketelitian dan dapat dipercaya bahwa pengobatan pasien dilakukan secara menyeluruh
• Sebagai alat Komunikasi dengan sesama dokter, pasien, profesional lain dan untuk si dokter sendiri
• Mengindikasikan status masalah: aktif, inaktif atau sudah dipecahkan
• Sebagai petunujuk dalam asuhan pasien.
(3) The Initial Plans (Rencana Awal)
“Rencana Awal” menyelesaikan apa yang akan dilakukan untuk mempelajari lebih mendalam mengenai kondisi pasien, pengobatan pasien, dan memberi penjelasan kepada pasien mengenai keadaannya.
Rencana khusus untuk setiap masalah digambarkan dalam 3 kategori :
1. Informasi yang lebih luas tentang diagnosa (Kemungkinan-kemungkinan yang dipikirkan /suspected, rule out, termasuk dalam rencana awal ini)
2. Terapi (termasuk rencana obat-obatan yang diberikan, prosedur, sasaran, kemungkinan – kemungkinan yang akan dilakukan)
3. Penjelasan / pendidikan kepada pasien.
Rencana awal diberikan nomor sesuai dengan nomor pada problem list.
(4). Progress Notes (Catatan Perkembangan):
Follow up dari setiap masalah, mengindikasikan;
• Apa yang terjadi pada pasien
• Apa yang direncanakan untuk pasien
• Bagaimana reaksi pasien terhadap terapi yang diberikan
Diberi nomor dan judul sesuai dengan problem list
Isi :
Subjective (Simptom): sesuai dengan kata-kata pasien
Objective : Observasi dokter dan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
Assessment :Interprestasi/ kesan kondisi saat ini
Plan Statements: rencana ke;;anjutan pengobatan
Oleh karena itu Progress notes disebut juga SOAP
Dan POMR disebut SOAPING
Progress Notes dibuat secara narasi untuk menjelaskan perkembangan kondisi pasien, dibutuhkan lembaran (form tambahan bila banyak faktor yang perlu diperhatikan atau kondisi pasien cepat berubah. Discharge summary (ringkasan keluar) dan catatan pindah termasuk dalam progress notes.
Dr. Weed menganjurkan untuk menggunakan formulir-formulir lain seperti instruksi dokter, laporan konsultasi, catatan perawat, dengan diberi judul dan nomor problem.
Keuntungan POMR :
• Dokter diharapkan untuk mempertimbangkan seluruh problem pasien dalam segala keadaan.
• Catatan jelas :
• Mengidentifikasikan tujuan dan metoda pengobatan.
• Pendidikan Medis (Lengkapnya catatan dari dokter)
• Proses menjaga mutu lebih mudah sebab data telah tersusun.
Kerugian POMR :
• Pelatihan dan tanggung jawab tambahan bagi staf profesional dan staf medis.
• Tidak banyak fasilitas pelayanan akut melaksanakan POMR secara penuh, banyak dari profesional kesehatan menggunakan SOAP form dari Progress Notes.
C. IMR (Integrated Medical Record)
Seluruh form disusun secara kronologis. Di Nurse Station disusun dengan yang terbaru di paling atas. Saat pulang, disusun kembali dari awal sampai akhir.
Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu.
Catatan saat pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, catatan perawat, laporan rontgen, catatan perkembangan, laporan konsultasi, dll. Formulir-formulir untuk setiap jangka waktu pelayanan disusun dalam seksi-seksi yang berbeda.
Sulit untuk membandingkan untuk informasi yang sama, contoh : tingkat gula darah puasa. Diperlukan waktu yang lama oleh karena itu seluruh data terdapat pada bagian yang terpisah.
Ada beberapa variasi IMR :
Umumnya : integrasi catatan perkembangan (Progress notes) semua pemberi pelayanan membuat catatan pada form yang sama, sedangkan form-form lain =
Keuntungan :
Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena seluruh catatan disatukan. Mengurangi jumlah form dan mendorong pelayanan kesehatan bekerja secara tim.
Kerugian :
Hanya 1 orang pemberi pelayanan yang dapat mencatat perkembangan pasien pada satu waktu.
Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan, kecuali catatan yang biasanya ada titel dari pencatat dan dokter sering merasa catatan hanya menitik beratkan pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi lain yang memberikan pelayanan kepada pasien.
Keputusan untuk menentukan format RM adalah oleh staf medis dengan persetujuan komite RM.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar